• F
    • 骨与关节感染

      BONE & JOINT INFECTION
    • 在线预约Online booking
    • 在线预约

      疾病咨询

      疾病热线
    • 023-68765785

      8:00-24:00咨询热线
    • 8:00——17:30

      西南骨感染治疗与研究中心
    • 中心地址

      重庆市沙坪坝区高滩岩正街30号

    关节感染

      化脓性关节炎(suppurative arthritis)是由细菌侵入关节引起的,可以通过血液播散、手术或创伤伤口直接接种,邻近感染病灶蔓延而发病。急性化脓性关节炎以老年人和儿童最为多见。化脓性关节炎最常发生于成年人,而严重的感染后遗症常见于儿童,特别是髋关节感染及治疗延误时。全身任何关节均可发病,也可多个关节同时发病,但最常发生于下肢负重关节(61%~79%),以髋、膝为最。关节感染的致病菌和患者免疫功能是感染轻重的主要影响因素,即使应用现代的治疗措施与抗生素,仍可发生严重的并发症,延迟或不恰当治疗常可导致严重的关节破坏,病死率约11%。所以,关节感染应早期诊断、及时有效治疗才能避免严重并发症的发生。
        【病因和发病机制】   
        最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌,可占85%左右;其次为白色葡萄球菌,淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等。年龄是感染何种细菌的重要因素,金黄色葡萄球菌是住院新生儿化脓性常见致病菌,可经静脉插管和静脉高营养传播;金黄色葡萄球菌是2岁以下婴幼儿感染的主要主要病原菌,其次分别是A型链球菌和肠杆菌属;性生活活跃的感染淋球菌的成年人只有不到3%患者会发生化脓性关节炎,而成人中非淋菌性化脓性关节炎约50%是由金黄色葡萄球菌引起,另50%是由链球菌和革兰阴性菌引起的。静脉注射毒品史的患者对革兰阴性菌易感。系统性红斑狼疮的成人受沙门氏菌感染的可能性增加。
        细菌入侵关节的途径有:①血源性传播:不同部位的化脓性细菌通过血液循环传播至关节腔内;②关节附近的化脓性病灶直接蔓延,如股骨远端或胫骨近端骨髓炎蔓延至膝关节;③关节开放性损伤、火器损伤导致感染;④医源性:关节腔穿刺、关节手术、关节镜手术引起的继发感染。除细菌的毒力外,机体抵抗力低下也是关节感染的重要因素,如糖尿病、长期或大量激素、低蛋白血症等。
        血行播散的化脓性关节炎一般先出现全身的菌血症,细菌经血管侵入滑膜-软骨结合区,再经滑膜及滑液播散至整个关节,而滑膜的毛细血管缺乏限制作用的基底膜,血管内的细菌可通过毛细血管上皮细胞间隙进入滑膜组织的血管外间隙。滑膜感染后很快充血,多核白细胞侵润,几天内迅速加重,单核白细胞和淋巴细胞逐渐增加,至第三周这两种细胞为主要炎症细胞,急性炎症转为慢性炎症。而急性炎症反应产生的酶、细菌毒素和酶产物的作用及T淋巴细胞的刺激在细菌接种2天后开始降解基底物质,破坏关节软骨,降低关节软骨耐磨性能,约4周关节软骨可完全破坏,此时可发生关节脱位、半脱位或骨髓炎。
        【病理】
        化脓性关节炎的病理变化过程大致可分成三个阶段,这三个阶段是一个逐步演变的过程,有时发展迅速界限不明确,有时演变缓慢,某一阶段有时独立存在。
        1.浆液性渗出期  关节感染细菌后,关节滑膜充血、水肿,关节腔浆液性渗出物增加。关节液中含大量白细胞。此阶段及时有效治疗,关节腔渗出物可以完全被吸收,关节功能恢复。
        2.浆液纤维素蛋白性渗出期  感染进一步发展,关节腔渗出物增多,细胞成分增加,关节液浑浊、粘稠。滑膜炎症促使血管通透性增加,大量纤维蛋白渗出,覆盖于关节软骨的纤维蛋白影响软骨代谢,同时白细胞内大量溶酶体释放,破坏软骨基质。纤维蛋白形成关节炎粘连形成关节粘连,遗留关节功能障碍。
        3.脓性渗出期  关节腔内大量脓液,其内含大量脓细胞与细菌,进一步破坏关节软骨,软骨下骨质和滑膜,关节囊和周围软组织蜂窝织炎表现。即使炎症得到有效控制。关节仍会遗留严重关节功能障碍、
        【临床表现】 
        原发化脓性病灶表现可轻可重,甚至全无。一般都有外伤诱发病史。
        1. 浆液性渗出期:关节中度肿胀、疼痛,关节外形消失,局部皮温稍高,压痛,有波动感。关节因肌肉痉挛不能完全伸直,呈微屈曲状态。活动关节时可伴有明显疼痛,体温升高。
        2. 浆液纤维蛋白性渗出期:症状和体征均较浆液性渗出期加剧。
        3. 脓性渗出期:全身呈明显毒性反应,起病急骤,有寒战高热等症状,体温可达39℃以上,甚至出现谵妄与昏迷,小儿惊厥多见。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍,浅表的关节,如膝、肘和踝关节,局部红、肿、热、痛明显,关节常处于半屈曲位,这样使关节腔内的容量最大,而关节囊可以较松弛以减少疼痛;深部的关节,如髋关节,因有厚实的肌肉,局部红、肿、热都不明显,关节往往处于屈曲、外旋、外展位。患者因剧痛往往拒作任何检查。关节腔内积液在膝部最为明显,可见髌上囊明显隆起,浮髌试验可为阳性,张力高时使髌上囊甚为坚实,因疼痛与张力过高有时难以作浮髌试验。
        因为关节囊坚厚结实,脓液难以穿透,一旦穿透至软组织内,则蜂窝织炎表现严重,深部脓肿穿破皮肤后会成为瘘管,此时全身与局部的炎症表现都会迅速缓解,病变转入慢性阶段。
        【临床检查】
        1.实验室检查  化验周围血象中白细胞计数增高可至10×10/L以上,多量中性多核白细胞。红血球沉降率增快。关节液外观可为浆液性(清的),纤维蛋白性(混的)或脓性(黄白色)。镜检可见多量脓细胞,或涂片作革兰染色,可见成性堆阳球菌。寒战期抽血培养可检出病原菌。
        2.X线表现  早期表现只可见关节周围软组织肿胀的阴影,膝部侧位可见明显的髌上囊肿胀,儿童病例可见关节间隙增宽。出现骨骼改变的第一个征象为骨质疏松;接着因关节软骨破坏而出现关节间隙进行性变窄;软骨下骨质破坏使骨面毛糙,并有虫蚀状骨质破坏。一旦出现骨质破坏,进展迅速并有骨质增生使病灶周围骨质变为浓白。至后期可出现关节挛缩畸形,关节间隙狭窄,甚至有骨小梁通过成为骨性强直。邻近骨骼出现骨髓炎改变的也不少见。
        【诊断】
         根据全身、局部症状及体征,一般诊断并不困难。X线难以发现早期关节感染。对怀疑感染的关节应进行关节腔穿刺抽液,进行革兰氏染色、细菌培养和药物敏感试验、涂片找细菌、细胞计数和晶体分析。关节液白细胞计数超过50×109/L提示典型关节感染,然而免疫功能低下的病人白细胞计数可能会更低。临床表现为关节感染的大部分儿童关节液培养结果常为阴性,无论是否找到细菌都需进行积极治疗。
        【鉴别诊断】
        1. 风湿性关节炎:常为多发性、游走性、对称性关节肿痛,可有高热,往往伴有心脏病变。关节穿刺多澄清,不含细菌和脓细胞,血清抗溶血素“O”试验常为阳性。
        2. 类风湿性关节炎:常为多关节发病,对称性手足小关节受累表现,往往可以超过3个以上关节。部分病例为单关节性,鉴别困难。类风湿因子试验常为阳性。
        3. 关节结核:发表过程比较缓慢,低热盗汗,罕见高热、寒战表现,局部急性炎症表现不明显。在关节附近的单纯骨结核病灶扩散突然突破关节形成关节结核时可表现为急性发作,需注意鉴别。
        4. 创伤性关节炎:发病年龄多较大,可有创伤史,发展缓慢,活动时疼痛明显,休息后可缓解,无发热。关节穿刺液清或为单血性,白细胞量少。
        5. 关节周围炎症疾病:软组织急性炎症和骨髓炎等,肌肉受炎症和疼痛刺激而痉挛,关节活动时疼痛明显,易误认为关节内疾病。
        【治疗】 
        Nade提出化脓性关节炎的三项治疗原则:1、关节充分引流;2、抗生素治疗;3、关节置于稳定的位置并制动。及时准确分析脓性关节液,选择有效的治疗方法,对保存关节软骨、控制感染至关重要,但是。感染消退后受累关节常遗留畸形或活动受限,需要针对关节畸形与功能经进行矫正、锻炼,同时需考虑关节感染复发的可能。
        1.早期抗生素治疗   多是经验性的,可根据不同年龄与危险因素选择,获得细菌培养与药敏实验结果后进行确定性治疗,原则同急性血源性骨髓炎。
        2.关节腔内注射抗生素 每天作一次关节穿刺,抽出关节液后,注入抗生素。如果抽出液逐渐变清,而局部症状和体征缓解,说明治疗有效,可以继续使用,直至关节积液消失,体温正常。如果抽出液性质转劣而变得更为混浊甚至成为脓性,说明治疗无效,应改为灌洗或切开引流。
        3.关节镜下关节腔清理 在关节镜直视下反复冲洗关节腔,清除脓性渗液、脓苔与组织碎屑,彻底清除病变滑膜,完成后在关节腔内留置敏感抗生素,必要时置管持续灌洗,比开放手术创伤小,术后粘连少,可多次手术的优势。
        4.关节腔持续性灌洗 适用于表浅的大关节,如膝部在膝关节的两侧穿刺,经穿刺套管插入两根塑料管或硅胶管留置在关节腔内。退出套管,用缝线固定两根管子在穿刺孔皮缘以防脱落。或在关节镜灌洗后在关节内置放两根管子。一根为灌注管,另一根为引流管。每日经灌注管滴人抗生素溶液2000~3000 ml。引流液转清,经培养无细菌生长后可停止灌洗,但引流管仍继续吸引数天,如引流量逐渐减少至无引流液可吸出,而局部症状和体征都已消退,可以将管子拔出。
        5.关节切开引流  适用于较深的大关节,穿刺插管难以成功的部位,如髋关节,应该及时作切开引流术。切开关节囊,放出关节内液体,用盐水冲洗后,在关节腔内留置2根管子后缝合切口,按上法作关节腔持续灌洗。关节切开后以凡士林油布或碘仿纱条填塞引流往往引流不畅而成瘘管,不宜采用。
        6.为防止关节内粘连尽可能保留关节功能可作持续性关节被动活动。在对病变关节进行了局部治疗后即可将肢体置于下(上)肢功能锻炼器上作24小时持续性被动运动,开始时有疼痛感,很快便会适应。至急性炎症消退时,一般在3周后即可鼓励病人作主动运动。没有下(上)肢功能锻炼器时应将局部适当固定,用石膏托固定或用皮肤牵引以防止或纠正关节挛缩。3周后开始锻炼,关节功能恢复往往不甚满意。
        7.后期病例关节强直于非功能位或有陈旧性病理性脱位者,须行截骨矫形术、关节融合术或关节置换术。后两者更适用于成人患者,但这些手术方法具体实施时机仍存在争议。为防止感染复发,术前、术中和术后都须使用适当的抗生素。

    西南骨感染治疗与研究中心,重庆市沙坪坝区高滩岩正街30号西南医院外科大楼8楼B区。为方便广大患者,采用网上挂号预约,免除患者经常排队挂号之苦。

      联系方式contact us

      地址:重庆市沙坪坝区高滩岩正街30号西南医院外科大楼8楼B区

      时间: 8:00-17:00 (全年无假日医院)

    • 扫一扫微信挂号
    • 官方微信服务

      (微信号:xndyy)

    注:本网站信息仅供参考,不能作为诊疗及医疗依据,未经授权请勿转载